ROZHOVOR S DĚTSKÝM LÉKAŘEM A NEONATOLOGEM MUDr. PETREM KOŠÍKEM
ŽÁDNÝ SPĚCH, PO PORODU DOPŘÁVÁM RODIČCE S PARTEREM NERUŠENÝ KLID
Jak probíhá prvotní ošetření miminka jen chvíli po příchodu na svět? Proč není třeba se obávat žloutenky, kterou trpí na 50 % novorozenců? Co vše jsou dnes schopny detekovat nové screeningové přístroje? Jak moc je důležité bezprostřední přiložení dítěte k maminčinu prsu a kojení? Tomu všemu se v rozhovoru věnuje dětský lékař tělem i duší, neonatolog a pediatr MUDr. Peter Košík z Nemocnice a Porodnice Neratovice, kterou provozuje skupina VAMED MEDITERRA.
Jste pediatrem se zaměřením na neonatologii. Byla to vaše první volba už během studia?
Během studia jsem téměř jako každý student medicíny procházel různými obory, a tak mě oslovilo více odborností, kde bych se po škole rád viděl. Po promoci jsem se hlásil do okresní nemocnice, kde byla i JIP pro nezralá nebo nemocná miminka. Putoval jsem na ARO oddělení, kde jsem poznal základy intenzivní péče, a poté jsem během celého profesního života už nezatoužil jít jinam.
Jak byste popsal svou práci?
V prostředí porodnice docházíte do kontaktu jednak s rodiči, se kterými v rámci týmové práce s porodníky, genetiky a dalšími odborníky řešíte rizika z prenatálního období vývoje dítěte, ale také zvažujete vhodný postup v případě v této době již patrných rizik. Naštěstí valná většina dětí přichází na svět vcelku přirozeně, a tak často jen přihlížím nebo lépe řečeno „jsem u zázraku zrození“, který je neopakovatelným momentem nejen pro samotné rodiče, sourozence a další blízké, ale také pro nás, kteří tomu pomáháme tak, aby bylo vše na startu nového života skutečně v pořádku.
V paměti mám jednu moudrou větu, kterou kdysi řekl některý z mých učitelů: Kdo zná věci od začátku, má o nich nejlepší přehled. A tak se snažím děti provázet od novorozeneckého období po celé dětství a být jim v případě nesnází nápomocný a dohlížet na jejich zdárný vývoj. A to je hezké. Zároveň je i práce pediatra někdy těžká, ale myslím si, že je to práce, u které snad ani vyhořet nelze. Alespoň dosud se mi to nestalo.
Jak probíhá první ošetření novorozence? Jaké jsou konkrétní kroky?
Prvotním vyšetřením se rozumí posouzení prvních chvil po příchodu miminka na svět, jeho reakce ještě na pupeční šňůře, poté zhodnocení iniciálních reakcí a dále celkové somatické vyšetření. Tedy celkové vzezření, postura (udržování polohy těla), stav dýchaní, frekvence srdce, prokrvení. Také sledujeme novorozenecké reflexy už po přisátí k maminčině prsu na porodním sále. K tomu je samozřejmě nápomocná dětská sestra, dula či laktační poradkyně. V případě bezproblémového průběhu si další části vyšetření rád nechávám na později, aby si první minuty nebo i hodiny mohli rodiče užít nerušeně.
Může ošetření přihlížet i partner, případně jiný doprovod?
Samozřejmě. Rád nechám blízké užít si jedinečný pohled na jejich potomka – novorozence, který právě přišel na svět. Není zde prostor na spěch, jsou to neopakovatelné chvíle, mnozí si je užívají v tichu a vrývají se jim pevně do paměti, jiní je více dokumentují, aby se o zážitek mohli podělit například se staršími členy rodiny. Samozřejmě je i tohle možné během vyšetření. Pokud jsou zřejmé nějaké drobné odchylky, vše vysvětlím přímo na porodním sále. Pokud jsou potíže vážnější, neprodleně konám potřebné kroky vedoucí ke zlepšení nebo stabilizaci stavu miminka.
Jaký stupeň péče o novorozence v neratovické porodnici poskytujete a co to znamená v praxi?
V naší porodnici v Nemocnici Neratovice je dětem poskytována péče I. stupně ze čtyřstupňové škály neonatologické péče vycházející z platné koncepce našeho oboru. Z toho vychází i to, která maminka u nás může rodit. Pokud se u ženy vyhodnotí vyšší pravděpodobnost předčasného porodu, zjistíme komplikace plodu během těhotenství nebo stav novorozence po porodu není přirozený, je nutné předat dítě na pracoviště s vyšším stupněm neonatologické péče. Tato situace nastává v průměru na jedno miminko ze sta porodů, nejčastěji pro poruchu časné adaptace, patrnou těžší infekci, vážnou žloutenku nebo vrozenou vadu, která se musí řešit neprodleně.
A jak je postaráno o předčasně narozená miminka? Co vše dokážete zajistit, aby se miminku dále dařilo?
V naší porodnici jsou děti narozené ne dříve, než na konci 36. týdne gravidity. Pokud jsou stabilní, můžeme se o ně postarat u nás, na přechodnou dobu mohou dostat infuzi s energií nebo výživou, jsme také schopni poskytnout péči v termostabilním prostředí, k čemuž máme k dispozici kvalitní inkubátory se zabezpečením kontinuálního monitoringu. Maminka tak může své dítě kojit nebo mu odstříkávat mateřské mléko potřebné k jeho výživě.
Pokud se stane nepředvídatelná komplikace, ať už u rodičky nebo miminka, jaký volíte následný postup?
Pokud vznikne potíž na straně rodičky, tedy maminky dítěte a je nutný její převoz do jiného zdravotnického zařízení, domlouváme, pokud je to jen trochu možné, aby dítě bylo převezeno do stejné nemocnice. Ve chvíli, kdy se její zdravotní stav zlepší, se tak může o miminko postarat. Pokud jde o nesnáze dítěte, je možné i v tomto případě domluvit, aby matka byla nablízku svému dítěti i při případném přeložení do jiné nemocnice.
Velmi častým jevem je novorozenecká žloutenka. Jaké jsou příčiny žloutenky vyššího stupně a v čem spočívá její riziko?
S běžnou žloutenkou (zvýšené množství bilirubinu v krvi s projevy žlutých očních bělem, sliznic a kůže) se setká kolem 50 % narozených dětí. Důvodů, proč vzniká, je vícero. Nejčastěji se jedná o stav, kdy se tvoří již v těle matky protilátky proti krvinkám dítěte. Dále může být žloutenka způsobená z podlitin nebo otlaků, které vznikly během porodu. Za žloutenkou dítěte může stát i vrozená predispozice, porucha krvinek nebo také infekce. Pokud se žloutenka vymkne fyziologickému průběhu (neškodnému, běžnému), je potřebná léčba.
Obecně je léčba nezbytná hlavně v případě extrémní hodnoty, kdy hrozí riziko průniku bilirubinu (žlutého barviva) přes hematoencefalickou bariéru do mozku a jeho následné postižení, které by mohlo být nevratné. Proto je žloutence i u nás v porodnici věnována patřičná pozornost.
Jakým způsobem se miminka s běžnou žloutenkou v Porodnici Neratovice léčí?
K léčbě používáme intenzivní fototerapeutické lampy modrého spektra záření, které zpravidla žloutenku vymýtí během relativně krátkého času. Během této fototerapie má dítě chráněny oči, je monitorováno a uloženo v inkubátoru tak, aby mohlo světlo působit na co největší plochu tělíčka. Někdy je potřeba přidat i infuzi nebo jinou medikaci.
U nás v neratovické porodnici kontrolujeme děti s příznaky žloutenky bezbolestnou metodou tzv. transkutánní ikterometrií, která umožní monitoraci hladiny i vícekrát během dne. Dále se zjišťuje náběrem krve novorozence – z několik kapek žilní krve dokážeme exaktně vyhodnotit hladinu žlutého barviva a zvolit správný postup další péče.
Která screeningová vyšetření se dělají v prvních 72 hodinách života?
Screeningová vyšetření novorozenců jsou upraveny zákonnou normou, Věstníkem MZ ČR, který je pravidelně aktualizován. Jedná se o screening koarktace aorty (vrozené zúžení aorty), vyšetření pulzace tepu nad stehenní tepnou, screening vrozeného šedého zákalu očí pomocí přístroje oftalmoskop, screening sluchu vyšetřením otoakustických emisí (zvukové signály s nízkou intenzitou). Vyjmenovaná vyšetření děti nijak nezatěžují. Dále se může provádět selektivní screening ultrazvukem – vyšetření mozku, urotraktu nebo kyčlí. Drobnou zátěží pro miminko je vpich do patičky a nasátí krve na savý papír, což je potřebné ke zjištění nejčastěji se vyskytujících vrozených vad jako například cystické fibrózy a nyní nově i SMA a SCID.
Ano, novinkou v rámci screeningových metod je včasné zachycení spinální svalové atrofie (SMA) a genetické vady s projevy těžké kombinované imunodeficiencie /nedostatečnosti/ (SCID) u novorozených dětí. Jak se tyto metody provádí? Co vše se dá díky tomu předvídat?
Jde o tzv. NLS (novorozenecký laboratorní screening), kterým screenujeme závažné vrozené nemoci, ty pokud se časně zachytí a léčí, nemusí dítě v životě nijak zatěžovat. Potažmo se může snížit jejich dopad na minimum. Celkem se touto metodou nyní zjišťuje 19 nemocí a nadále se hledají možnosti pro zlepšení kvality života i pro děti, které neměly tolik štěstí a narodily se s postižením, byť takovým, které se ještě nemuselo projevit navenek.
A jaký je následný postup při pozitivním screeningovém vyšetření?
Prenatálním, ale také postnatálním ultrazvukovým vyšetřením zachycené vývojové vady sledují specialisté na patřičných pracovištích. Ty doporučíme již během pobytu v naší nemocnici nebo po propuštění maminky s miminkem. Odebraná krev je pravidelně odesílána do laboratoří, pokud je vše negativní, další informace maminky neobdrží. V případě nejednoznačného závěru nebo pozitivního výsledku NLS (novorozenecký laboratorní screening), jsou rodič a ambulantní pediatr informováni a realizují se další vyšetření k definitivnímu potvrzení nebo vyvrácení onemocnění, zachyceného screeningem.
Působíte v Nemocnici Neratovice na neonatologickém oddělení. Co můžete pacientkám poskytnout navíc?
V naší nemocnici pracuji od roku 2006, je zde poklidná atmosféra a tu vnáším i do poporodní péče o miminka, která je pro mnohé maminky nová. Naší snahou je jim být k dispozici při nesnázích během péče o miminko nebo při rozběhu kojení. Mamince jsme k dispozici jako tým, složený především z novorozenecké sestry a laktační poradkyně. Pomoc nabízíme i po telefonu nebo prostřednictvím konzultací v případě obtíží po propuštění rodičky.
Z vaší porodnice odchází na 90 % novorozenců jako plně kojených dětí. Čím a za jaké pomoci toho docílíte?
Kojení je volbou maminky. Někdy stačí jen pomoci v drobných nesnázích a vše se povede. Někdy u ne příliš odhodlaných maminek zas stačí, aby zažily pocit, kdy si miminko nakojí a ono pak krásně spí. Poté se toho už nechtějí vzdát a kojí dále. Z naší strany je potřeba trochu umění a lidského přístupu, vědomostí o výhodách kojení a prospěšnosti mateřského mléka pro děti v prvním roce života. Vše jde najednou hladce, i když samozřejmě ani troška trpělivosti neuškodí. Je to práce, u které je největší motivací právě moment, když vidíme z porodnice odcházet spokojenou maminku s plně kojeným miminkem.
Kdy je vhodné přiložit dítě poprvé k prsu?
Přiložení dítěte na porodním sále je standardem. U nás v Porodnici Neratovice je novorozenec s maminkou v péči dětských sester, ale také porodních asistentek a laktační poradkyně. Pravidelné vzdělávaní je podporováno vedením oddělení i nemocnice. K tomu jsou k dispozici (pokud je zapotřebí) další pomůcky od vybraných dodavatelů.
Doporučujete nebo podporujete z pozice neonatologa bonding novorozence? Jak ve skutečnosti probíhá a na co si dát pozor?
Bonding na porodním sále pod dohledem personálu je základem pro navázání emočních vazeb v prvních hodinách po narození, a to jak pro samotnou rodičku, tak pro oba rodiče. V případě rizik umíme bonding zabezpečit nerušivým monitorováním dítěte a eliminovat tak poruchu adaptace, kterou by rodiče nemuseli u svého miminka vždy detekovat.
Co vás naplňuje v rámci vaší práce pediatra, neonatologa?
Může se zdát, že je práce s dětmi jednodušší než u dospělých. Dítě se spíše uzdraví z vážnějších nemocí, než starší člověk, to je fakt. Na druhé straně, pokud onemocní vážněji dítě, vždy je to vnímáno hůře a s větším napětím. Nápor je větší jak pro rodinu, tak pro nás, kteří se o dítě staráme. O to více je třeba empatie a porozumění, které je kromě léčby důležité poskytnout na základě věku léčeného dítěte a tedy pokaždé jinak.
Ustát a unést tyto situace a nebýt odtažitý bylo pro mne vždy věcí pediatrické cti, kterou jsem se naučil od svých učitelů. Když se snažím být stále dobrým lékařem a učím se porozumět další mladé generaci i novým nemocem, tak splácím pomyslný dluh svým učitelům. Než předám štafetu nové generaci dětských lékařů, snažím se jim předávat co nejvíce zkušeností, které jsem za léta praxe získal. Pak není čas ani prostor na lenost, vyhoření nebo apatii.
Když za tím vším nakonec vidíte šťastné, zdravé a spokojené dítě, kterému jste pomohli, tak pak už ke svému štěstí a naplnění nic víc nepotřebujete.
Pokud se odkloníme od práce, čím vyplňujete volný čas?
Ve volném čase samozřejmě relaxuji. Například prací na mé malé vinici v ovocném sadu, mnohdy i s mými syny. Také rád jezdím na kole a na lyžích a celoročně si užívám turistiky, i té vysokohorské, dokud mi to kondice ještě dovoluje.