Nemocnice Neratovice  »  Informace  »  Pro pacienty  »  Registrace pacientů
Registrační formulář
Příjmení
Jméno
Adresa bydliště
Firma
Výběr pojišťovny
Rodné číslo
Telefon
E-mail
Doplňující informace
Dnes je který den v týdnu?
(např. pondělí)
podtržené položky jsou povinné!

Souhlas se zpracováním údajů

Registrace pacientů

Při vstupu pacienta do objektu nemocnice a před jeho vstupem do ambulance nebo na lůžkové oddělení nemocnice, je pacient povinen předložit průkaz pojištěnce zdravotní pojišťovny a zaregistrovat se na recepci, příp. v přijímací kanceláři nemocnice.

Při registraci sdělí pacient své osobní údaje (jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, příslušnost ke zdravotní pojišťovně – plátci zdravotních výkonů, bydliště, zaměstnavatel, kontaktní spojení – telefon, ošetřující praktický lékař, příbuzní) a poté je zaveden do nemocničního informačního systému (dále jen NIS).

Registrační formulář

Prosíme o vyplnění minimálně povinných údajů. Formulář odešlete tlačítkem Odeslat.

Zasláním tohoto formuláře potvrzujete správnost všech uvedených informací a dalších nezbytných informací, které mohou být potřebné pro zařazení do naší databáze, a potvrzujete, že výše uvedené informace jsou pravdivé.

Poznámky:

Adresa trvalého bydliště - prosíme vyplňte, ulici, číslo popisné a místo bydliště včetně PSČ

Adresa přechodného bydliště - pokud máte adresu přechodného bydliště, napište ji prosím

Firma - napište jméno zaměstnavatele, případně napište pracovní vztah (např. OSVČ)

Výběr pojišťovny - vyberte si prosím vaši zdravotní pojišťovnu

Rodné číslo - napište jenom číslo bez mezer

Kontaktní informace - mobilní telefon, pevná linka a podobně

Doplňující informace - ošetřující praktický lékař, příbuzní